航空维修差错是造成航空器事故和事故征候的主要原因。在世界上所有航空事故案例中,航空维修差错占85%,此外,20%～30%的空中停车、80%的坠机事故、80%的偏离跑道事故、50%的航班延误和50%的航班取消,均与航空维修差错有关,而在这些航空维修差错中,人为差错占了80%。由此可见,航空维修差错带来的危害是巨大的,我们非常有必要认真分析研究航空维修差错的特征、影响因素及其模式等,提出预防航空维修差错的方法和措施。
1 航空维修差错的定义
航空维修差错是指航空维修人员在维修活动中,违反维修对象的客观要求,导致操作与维修目标所发生的偏差,且产生秩序、状态异常或人员伤亡及航空装备损伤的结果。一般来说,航空维修差错是由于维修人员受到各种外在的、内在的因素影响,而导致的差错行为。
2 航空维修差错的基本特征
(1)必然规律
根据墨菲索定律,做某件事情,如果存在着发生差错的可能性,那么差错迟早要发生。完成一项维修工作,不管发生差错的可能性多么小,当操作次数增多时,至少要发生1次差错。
(2)可积累性维修人员在操作过程中,前1个差错可以诱导后1个差错,后1个差错可以扩展前1个差错
(3)突变特征
当维修差错积累到一定量时,就会发生质的变化,从而引起维修差错的突变。
3 航空维修差错模式的研究分析
航空维修差错产生的机理是多层次的、错综复杂的,但从系统工程的角度看,归根结底是人与硬件、人与软件、人与环境之间相互作用的结果。在这些因素中,软件和环境是次要因素,硬件的机械失效等是造成飞行事故和事故征候的重要原因;而人是航空维修过程中,最活跃、最突出的因素,也是造成飞行事故的主因。由这些因素引起的维修差错模式分为人为差错、硬件差错、软件差错和环境差错。
3.1 人为差错
(1)人为差错的类型
人为差错是指人未能实现规定的任务,从而可能导致中断计划运行或引起财产和设备损坏的行为。在航空维修过程中,出现的人为差错通常有5种类型:
ａ.程序差错 维修人员错误地执行了维护程序,导致没有实现某一必要的功能任务,或实现了某一不应该实现的任务。
ｂ.交流差错 信息交流不当或不完全,信息被阻塞或误解。
ｃ.熟练程度方面的差错 维修人员由于缺乏知识、技巧、经验和能力,造成没有觉察到某一危险情况,或对工作任务执行不当。
ｄ.对程序或规章以外情况的决策差错 维修人员对某一任务做出了不适当的决策,或对某一意外事故的反应迟钝和笨拙,采取了不必要的增加风险的行动。
ｅ.故意违规 维修人员明知故犯地违反上级或单位的政策和规定。
(2)人为差错的原因
引起人为差错的原因是错综复杂的,但主要包括人的行为因素和生理因素2个方面。
行为因素是指维修人员的某些行为缺陷或心理特征,这主要包括3个方面:一是学习理论,维修人员的工作技能,是后天习得的行为模式。部分维修人员对所维修机型的基本构造、原理不清楚,基本操作技能低,不懂检查方法,发现和排除故障能力低,排除不彻底等,从而导致人为差错的发生。二是记忆错误,记忆错误主要表现为“错、忘、漏”,它反映维修人员记忆系统的职业安全防护体系还不完善,对维修工作所需要的思维模式、反应模式、动作模式等一系列的记忆体系还未牢固建立。记忆错误是发生人为差错的主要原因。三是个性心理特征,人们存在着某种有害的个性心理倾向,如习惯心理、麻痹心理、侥幸心理、紧张心理、自负心理、求快心理、厌倦心理、逆反心理等,容易造成人为差错。
生理因素是指维修人员的身体不能适应任务的要求,主要体现在疲劳和疾病两方面。每个人都具有节律调节功能系统,在生理节律的低落期,工作容易产生疲劳现象。维修人员超负荷工作时,人体处于过渡的活动水平,常会过早地引起疲劳。当维修人员处于疲劳状态或带病维护飞机时,容易出现人为差错。
(3)人为差错的预防
虽然每个人都不愿意犯错,但是我们必须接受这样一个观点,即差错是由人的本性决定的,这就意味着,要指望一个人永远不犯错,是绝对不可能的。既然人都会犯错,那么关键问题是如何在差错发生之后,制定纠正措施,消除差错,并避免其再次发生。要想制定有效的纠正措施,有的放矢地消除差错,就需要了解差错的真实过程,引起差错的原因,这就需要维修人员对差错的真实情况进行报告;但是要让维修人员自觉自愿地报告他们所犯的错误,却不是一件容易的事情。在传统的差错事故调查中,维修人员通常被认为是飞行事故的主要责任人之一,会因此受到处罚。出于人员本能的自我保护,对差错有时会采取回避态度,不敢把真正原因和真实过程讲出来,甚至采取隐瞒不报或者大事化小,小事化了的办法。其后果一是差错发生了,可我们却根本不知道其发生,从而留下了隐患,最终导致重大事故的发生;二是我们发现维修检查差错,却说不清真正原因,也就无法采取相应的有效纠正措施,从而导致类似事故再次发生,因此,我们应该强调培养和营造一种不处罚和无责备的组织文化。所谓不处罚和无责备的组织文化,就是在维修人员报告了发生的差错后,对导致维修人员犯错的组织、管理、系统层面的原因进行分析,而不是采取头疼医头,脚疼医脚的做法,简单追究
航空维修差错的研究某个维修人员的责任。这种组织文化将使全体维修人员都能大胆地讲出差错的真相,在自愿报告发现的问题时,不感到任何顾虑,有利于最终找到差错的真正原因,采取正确、有效的纠正措施,消除差错。但是应该说明,这种不处罚和无责备文化是为了更客观地了解差错,分析和改正错误,而不是放任差错的发生,因此,个人和单位仍然要对差错保留责任。
3.2 硬件差错
硬件差错是指由于航空维修对象本身存在的问题,而引起的差错,如在硬件系统中,显示、控制系统的功能、结构、形状和配置等不符合人机工程学的要求,或不完全符合人的生理心理特性,或无安全装置等引起的差错。硬件的差错主要源于设计,特别是可维修性的设计,因此,为了防止硬件差错的出现,设计师从方案论证、打样设计、详细设计的每个环节都应高度重视硬件的可维修性设计,其中,可达性、互换性、保养性、安全可靠性、防差错设计等均按规范进行贯彻,使硬件维护省时、省力,并尽可能地缩短拆装时间。为了防止硬件差错的发生,应当高度重视硬件的可维修性设计,并着重从以下几方面入手:
(1)结构设计应满足硬件寿命要求,通常,结构件寿命应该长于硬件寿命。
(2)方便硬件正常使用、检测、维护。动力装置再次启动准备时间、首次翻修期限、平均维护时间等要符合使用-技术指标和要求。
(3)考虑硬件结构破坏和断裂造成使用维护费用昂贵。重要结构要按损伤容限和耐久性设计,以减少维修内容和降低维修技能要求,并符合维修工程要求。
(4)硬件的关键受力和重要承载结构要易于检查,倘若确实检查有困难,可按安全寿命设计。
(5)注重硬件的可达性设计。同类装置、同一系统相对集中布置,尽量使其专业化、模块化。
(6)应尽量保证航空维修人员站在地面(不必登高)就能进行飞机日常维护的大部分工作。
(7)飞机维修所需要更换的机件应能互换,并易于使用者更换。
(8)注意飞机零部件的防差错设计,以唯一性来保证装配的正确性,确保使用维护的安全性。
3.3 软件差错
软件是指人与系统中的非物理方面的界面,软件包括规章、制度、程序、手册、检查单、符号等。软件差错是指由于软件问题引起的错误,因此,处理好软件问题,可以明显提高工作效率,保证工作质量,从而减少或避免出现差错。在航空维修工作中,软件差错的预防主要有以下几方面:
(1)制定合理的规章制度,易于维修人员的执行。
(2)维修程序内容详细、步骤明确,使维修人员容易理解、记忆和操作。
(3)维修检查的项目要明确,避免维修人员漏检。
(4)航空维修要有严格的计划、组织、实施和检验环节,防止维修人员出现随意性维修的思想。
3.4 环境差错
环境主要指照明、噪声、振动和温度等条件。环境差错是由环境原因造成的各种错误和损失。环境对个体的影响大致分为3个方面:健康、工作质量和工作时的舒适感,因此,良好的工作环境,能使人们愉快地进行工作,有助于提高工作质量,避免环境差错带来巨大的损失。防止航空维修人员出现环境差错的有效途径:一是为维修人员提供相对好的工作环境;二是维修人员要正确认识社会环境,并提高自身对社会环境的适应能力。
4 结论
在航空维修中,产生差错的原因是多种多样的,危害是非常严重的。为了把航空维修差错降至最低极限,需要我们从人与硬件、人与软件、人与环境之间的关系入手,采取相应措施,切实加强航空维修工作,保证飞行的安全性。
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